世界精神卫生日｜查不出的“怪病”，原来是…

前几天门诊遇到一位患者，头痛头晕数年，行走不稳，严重时甚至不能独自行走，但奇怪的是一跳广场舞，症状完全消失。她还经常心慌胸闷，甚至时有濒死感，多次送急诊抢救。她的神经系统查体没发现阳性体征，特别是涉及小脑平衡能力的体征如眼震、共济运动、一字步征等完全正常。从2012年至今，她做过十几次头部CT、MRI、MRA，心脏方面的检查包括Holter、冠脉CT、甚至冠脉造影，但都没查到任何问题。吃了很多“活血化瘀”的药，均不见效，且症状越来越重。她究竟患的是什么“怪病”？

在我刚学医的时候，经常听到“植物神经功能紊乱”、“神经衰弱”、“神经官能症”的诊断。这些诊断没有确切标准，泛指那些有着各种躯体不适，特别是具有相关“植物神经症状”如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、多汗、心悸、失眠，而又诊断不清的病人。“谷维素”是治疗这类疾病的唯一药物。近年来，这些概念模糊的诊断已很少见，代之以“躯体化障碍”。

“躯体化障碍”是一种以持久的担心或相信各种躯体症状为特征的神经症。简单说，就是由精神因素导致的身体不适，并担心这些不适背后可能隐藏着严重器质性疾病。之所以要在“世界精神卫生日”提到“躯体化障碍”，是因为“躯体化障碍”与精神和心理状态关系非常密切。从原因方面说，和“躯体化障碍”关系最为密切的是精神压力或社会因素；从结果方面看，“躯体化障碍”可以表现为多种症状，如头痛、头晕、腹胀、全身不定部位疼痛、失眠、胸闷、心慌等，导致患者到多科就诊。

因此，在任何科室，都可能遇到“躯体化障碍”的患者。诊断“躯体化障碍”要具备三个条件：第一，有无导致“躯体化障碍”的原因；其次，是否符合“躯体化障碍”的临床特点；最后，要排除相关的器质性疾病。

回到上面那位患者，除了上述症状外，她还有入睡困难、早醒等睡眠障碍。而“早醒”常常是焦虑抑郁状态的最初表现。此外，她性格急躁、爱发脾气、常常心烦、经常想哭、觉得委屈，这些均表明她具有相关的精神因素。再看她的症状，至少涉及神经、心血管两个系统，仔细询问下还有胃肠道不适、腹泻等症状，累及多个系统。

就神经系统来说，头痛持续数年，为全头部胀痛，性质不重，是典型的“紧张型头痛”，而绝大多数“紧张型头痛”与精神因素有关。此外，她的心血管症状虽然较重，但不符合“心绞痛”或其它器质性疾病的临床表现。关键是她所有的症状均在外出活动或跳广场舞时减轻或消失，不符合器质性疾病的特点。在此基础上，所有检查均正常。因此，她最终的诊断是“躯体化障碍”。

在中国，随着生活节奏的加快和压力的增加，“躯体化障碍”的人群迅速扩大。现在很多科室已经意识到这一问题，例如，心内科开设了“双心门诊”，由心内科和心理科医生共同出诊。顾名思义，第一个“心”指的是心脏；第二个“心”指的是心理。当然，“躯体化障碍”到神经科就诊的比例更大。这一方面是由于“躯体化障碍”表现为神经症状如头痛头晕全身疼痛的比例更高；另一方面有些患者意识到自己有精神方面的问题，但不愿去精神科而选择了神经科就诊。

“躯体化障碍”并不完全是功能性疾病，功能MRI研究表明，“躯体化障碍”双侧额叶活动有改变。此外，神经递质如“五羟色胺”的不足也和“躯体化障碍”密切相关。因此，“躯体化障碍”的治疗以补充相应神经递质为主。五羟色胺再摄取抑制剂是很好的药物选择。此外，有氧运动可以明显改善患者的睡眠，并缓解症状。北京和睦家医院神经科及心理健康中心门诊，将为“躯体化障碍”提供专业的诊疗服务。对于绝大多数患者，症状可以获得部分甚至完全缓解。

神经内科主任医师 鲁明